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請概述您需要援助的法律事件。*

人身傷害案件

如果您需要人身傷害案件（包括非正常死亡索賠、產品責任索賠和過失索賠）方面的援助，請同時提交以下信息。

傷害發生的城市和州。

請描述您所受到的傷害。

請描述您目前正在接受或曾經接受過哪些應對傷害的治療。

迄今為止您需要支付的醫療費用的數額大約是多少？

如果您因受傷而無法工作，您所蒙受的工資和/或津貼損失是多少？

果您目前有其他代理律師，請提供律師的姓名、地址和電話。

如果您本人不是受傷者

如果您為其他人填寫了上述信息，且您本人不需要援助，請提供下列信息：

姓名

家庭電話

與需要援助者的關係（例如，父母、配偶、朋友）

使用互联网这种形式的沟通与该公司或任何个别会员的公司没有建立律师与客户之间的关系。不应该通过这种形式发送的机密或时间敏感信息。